Ambulante und stationäre Anschlussheilbehandlung (AHB)
Die gesundheitliche Versorgung gliedert sich gegenwärtig in drei wesentliche Bereiche:
- Die Primärversorgung (ambulante Behandlung durch niedergelassene Ärzte)
- Die Akutversorgung (stationäre Versorgung im Krankenhaus)
- Anschlussheilbehandlung (AHB) und Rehabilitation
Ein wesentlicher Teil der Rehabilitation ist die Anschlussrehabilitation / Anschlussheilbehandlung (AHB). Die AHB ist eine ganztägige ambulante oder stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation. Die Besonderheit dieser Leistung besteht darin, dass sie sich unmittelbar an eine stationäre Krankenhausbehandlung anschließt. Die Einleitung einer Anschlussreha- bilitation erfolgt bereits im Krankenhaus. Das Krankenhaus stellt auch die Erforderlichkeit fest. Rehabilitationsleistungen sind in Deutschland Aufgabe der verschiedenen Sozialversicherungsträger, das heißt der gesetzlichen Kranken-, Renten- und Unfallversicherung (§ 6 SGB IX).
- Behandlungen, die der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit bzw. der Wiedereingliederung ins Berufsleben dienen, übernimmt die Rentenversicherung.
- Die Unfallversicherung zahlt die Reha-Leistungen, wenn diese ursächlich nach einem Unfall am Arbeitsplatz notwendig geworden sind.
Etwa 66% aller Fälle entfallen auf die o.g. beiden Träger.
Die Krankenversicherung finanziert Rehabilitationsleistungen, wenn diese erforderlich sind, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Beschwerden zu lindern, sofern die Erwerbsfähigkeit nicht erheblich gefährdet oder gemindert ist. Sie ist auch zuständig, wenn es darum geht, einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen.
Nach dem MB/KK 2009 ist die PKV von Leistungen im Bereich der Reha ausgenommen (§ 5 MB/KK 2009 Einschränkung der Leistungspflicht):
- Für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieh
Mit der Beendigung des Versicherungsschutzes in der GKV verliert der Versicherungsnehmer einen Teil seiner Reha-Ansprüche. Deswegen ist es notwendig, einen Tarif zu erwerben, der zumindest die Anschlussheilbehandlung in seinen Bedingungen zusätzlich einschließt.
Sollte zudem im Fall der Fälle ein Leistungsanspruch für Rehabilitationsleistungen durch den Renten- oder Unfallversicherungsträger nicht bestehen, verbleibt das volle Kostenrisiko beim Versicherungsnehmer.
Deshalb ist es notwendig, einen Tarif zu erwerben, der sowohl für die Anschlussheilbehandlung als auch für Rehabilitationsleistungen im stationären Bereich Versicherungsschutz bietet.
Die Notwendigkeit und der Beginn der AHB ergeben sich aus dem jeweiligen Krankheitsbild des Patienten. Bei einigen schwerwiegenden Erkrankungen kann eine AHB nicht im direkten Anschluss an die Akutbehandlung erfolgen (z. B. bei Krebserkrankungen). Es ist deshalb darauf zu achten, dass der Versicherer weder eine Leistungseingrenzung durch eine einschränkende Aufzählung der leistungsverpflichtenden Diagnosen vornimmt, noch den tariflichen Leistungsanspruch durch zeitliche Vorgaben limitiert (z. B. innerhalb von 8 Tagen nach Abschluss der Akutbehandlung). Die größte Sicherheit bietet ein Versicherungsschutz, der grundsätzlich für die stationäre Reha bei einer medizinischen Notwenigkeit Leistungen beinhaltet. Einige Tarife sehen Leistungen bei Anschlussheilbehandlungen vor. Sofern die vorherige Leistungszusage des Versicherers im Tarif vorgesehen ist, besteht zunächst kein Leistungsanspruch, da der Versicherer nicht verpflichtet ist, diese Zusage zu erteilen.
Sonstige Reha-Maßnahmen (in Abgrenzung zur AHB)
Unter medizinischer Rehabilitation versteht man die Wiederherstellung von körperlichen Funktionen, Organfunktionen und gesellschaftlicher Teilhabe mit physiotherapeutischen und ergotherapeutischen Maßnahmen, Mitteln der klinischen Psychologie und Anleitungen zur Selbstaktivierung. Vorrangig werden Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation ambulant erbracht. Erst wenn ambulante Maßnahmen nicht mehr ausreichen, ist eine stationäre Rehabilitation indiziert.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden als sogenannte Leistungen zur Teilhabe je nach Zuständigkeit von den gesetzlichen Rentenversicherungsträgern, der gesetzlichen Krankenversicherung, der gesetzlichen Unfallversicherung, der Versorgungsverwaltung, den Trägern der öffentlichen Jugendhilfe oder den Sozialhilfeträgern erbracht (§ 6 SGB IX). Weitere Leistungsträger können die Dienstherren selbst (bei Beamten) nach der Beihilfenverordnung (hierbei leisten diese eine Kostenerstattung in Form der Beihilfe) und/oder die Private Krankenversicherung sein.
Kurleistungen
Kurleistungen fallen in der Regel nicht in den Versicherungsschutz einer privaten Krankenversicherung, da es sich nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung, sondern vielmehr um Regelleistungen des Rentenversicherungsträgers zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit handelt. Einige Versicherer erstatten im Rahmen von Kuren jedoch die Kosten für die medizinisch notwendigen Maßnahmen, wie z. B. die ärztlichen Leistungen, Arzneimittel und Heilmittelanwendungen. Fahrtkosten werden nicht erstattet, für die Unterbringung und Verpflegung werden keine Leistungen zur Verfügung gestellt. Hier empfiehlt sich ggf. der Abschluss einer Kurtagegeldversicherung.
